Здравно осигурителната компания сключва срещу платена премия здравноосигуритени договори, с които финансово обезпечава определени здравни услуги и стоки, предоставени на осигурените лица през срока на здравноосигурителния договор. Финансовото обезпечаване включва възстановяване на направени разходи от осигуреното лице и изплащане на суми на изпълнителите на медицинска помощ, извършили лечение на осигурените лица.
Здравноосигурителните договори могат да бъдат индивидуални, семейни и групови.
Възраст на осигурените лица – от 0 до 64 години
Застраховката е поименна, Осигурителят издава персонална карта на осигуреното лице.
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ ПОКРИТИЯ
- Извънболнична медицинска помощ – включва прегледи и изследвания при свободно избран лекар.
- Болнична медицинска помощ – включва диагностика и лечени в стационарни условия в болници и клиники, медицински изследвания, манипулации и оперативно лечение.
- Подобряване на здравето и предпазване от заболяване – включва профилактични медицински дейности, свързани с ранно откриване на заболявания.
- Допълнителни здравни услуги и стоки – лекарствени средства за домашно лечение, помощни средства, санитарен транспорт и др.
- Дентална помощ.
Покритията са валидни за случаи на злополука и заболяване.
Застрахователна премия:
Плащане на премията – в зависимост от договора и здравноосигурителната компания.
От значение са възрастта на осигуреното лице и здравословното му състояние.
Срок на застраховката – 1 година
Взаимоотношения при настъпване на застрахователно събитие:
Осигурените лица имат право да ползват договорените здравни услуги и стоки навсякъде в страната, да избират свободно лекуващ лекар и лечебно заведение между Изпълнителите на медицинска помощ.
Когато здравните услуги и стоки се предоставят от Здравно заведение, с които Осигурителят има сключен договор:
– Осигуреното лице, преди ползването им, се свързва с лекаря-координатор от състава на Изпълнителя, който направлява лечението и оформя необходимите медицински и осигурителни документи. Списък с имената на лекарите-координатори се представя от Осигурителя на Осигуряващия при сключване на здравноосигурителния договор заедно със списъка на лечебните заведения, с които Осигурителят има сключен договор.
– Плащането на разходите за здравните услуги и стоки се извършва от Осигурителя до размера на осигурителната сума и лимита на отговорност, посочени в здравноосигурителния договор, без участие на Осигуреното лице.
Когато здравните услуги и стоки се предоставят от Изпълнители на медицинска помощ, с които Осигурителят няма сключен договор, същите се заплащат от Осигуреното лице и въз основа на представени документи Осигурителят възстановява извършените разходи до размера на договорената осигурителна сума или лимит на отговорност.
